副刊

免疫治疗 逼癌现身

洪炳添医生,免疫治疗是唤醒人体免疫系统攻击癌细胞,不导致耐药性。

“为什么癌细胞已存在人体内,却未被人体免疫系统攻击呢?”——原来,癌细胞冒充正常人类细胞,成功瞒天过海,“隐居”人体内。如今,科学家找到了一种方法可逼癌原形毕露,这种方法就是免疫治疗(Immunotherapy)。 

传统癌症治疗上,医学专家们专注于如何杀死癌症细胞,包括切割手术和药物。 



新加坡癌症专科顾问洪炳添医生指出,随着免疫治疗的诞生,治疗癌症的整个大方向有了巨大转变。现在,科学家不直接杀死癌细胞,而是让“癌症患者自己的免疫系统”来对抗癌症。 

受攻击产生排斥 

免疫治疗并非新概念,事实上,早一个世纪前就有科学家提出这个概念。在1990年代,洪炳添也与同僚采用了免疫治疗的概念,尝试治疗晚期癌症患者。 

“当时候我们想,为什么癌细胞能够活在患者体内,而身体却不起排斥呢?”理论上而言,人体免疫系统会攻击外来物体,身体继而产生排斥现象。 

举例,人体接受异体器官移植,必须抗排斥药物治疗,否则肯定会出现抗排斥现象。这是因为人体免疫系统攻击异体器官的结果。 



回到了以上的问题。可能的答案有二:人体免疫系统出状况了;或,人体免疫系统不知道癌细胞是异体。 

他们发现当癌症被诊断患癌时,并未发现免疫系统异于常人。因此,排除了第一个可能答案。那就只剩下第二个可能答案。 

能力比药物好

洪炳添与同僚认为当务之急,是让免疫系统辨认癌细胞。他们尝试将“异体”(如他人或老鼠的血)注入癌细胞。研究结果发现,肿瘤体积果然缩小了。验证了只要人体免疫系统辨出异体,就会攻击异体。而且,人体免疫系统的攻击能力似乎比药物的反应更好。 

但,他们的这项研究有很大的局限——只针对靠近人体表面的肿瘤(针孔能到达,并注射异体)。既然肿瘤靠近人体表面且显而易见,那大可直接用外科手术把肿瘤切除,一了百了,何必大费周章呢?所以,有效的免疫治疗,必须在不影响正常细胞的情况,锁定所有癌细胞。尤其是那些传统手术无法治疗的癌症。 

这项局限在于,绝对不能直接通过静脉注射“异体”,一旦异体随血液流向全身,免疫系统可攻击正常的器官,那后患无穷。 

肿瘤乔装成正常细胞

终于,癌症学家有了重大发现——原来肿瘤乔装成正常细胞,躲避免疫系统的攻击。换言之,只要将面具揭开,就能逼癌细胞现形,人体免疫系统就会随后全力进攻癌细胞。 

洪炳添指出,截至目前,已被发现的癌症种类许多,其模式和攻击人体的形式千奇百怪,“乔装为人类细胞”的招数只是其一。目前被证实以此招数供给人体的癌症,主要为肿瘤性癌症如肺癌、霍奇金淋巴瘤、黑色素瘤。

不是所有癌症都以乔装方式攻击人体,也并非每种以乔装方式攻击人体的细胞都以同一种乔装方式存在。

所谓“乔装”,其实是一种酶。而目前被发现,附在肿瘤性癌症如肺癌、霍奇金淋巴瘤、黑色素瘤的酶属于程序性死亡配体-1(programmed death ligand 1, 简称PD-L1)。 

以新加坡为例,目前已获该国卫生部批准的,抗PD-L1的癌症免疫治疗药物Nivolumab及Pembrolizumab。我国在今年初刚批准Pembrolizumab,这也是首个登陆我国的癌症免疫治疗。 

破解乔装是关键

洪炳添表示,免疫治疗是新希望,但仍有很多乔装方式未被发现,而且就算找到了各种癌症的乔装方式也还不够,关键是同时也找到破解这些乔装法的免疫治疗药物。 

“现在只有少数癌症患者能获益,免疫治疗的征途漫长,希望随着时间过去,人类会迎来一整套针对不同癌症乔装法的免疫治疗。”

接受肿瘤免疫治疗的患者必须长期用药,但洪炳添不排除将来会有一次性的免疫治疗。他透露,当前有许多专家着手于不同的癌症新疗法研究,当中不乏关于免疫治疗,因为他们相信,可能在唤醒人类自体免疫细胞后,有可能达到治愈的效果。 

限于治疗晚期患者

目前,免疫治疗只批准用于治疗晚期患者,事实上临床研究也是针对晚期患者。一般上,医药新科技研究只针对晚期、其他现有治疗选项不见效的患者。 

洪炳添指出,这是因为早期患者的治愈机率较高,治疗选项较多,治愈效果也更好,因此不鼓励将早期患者当做研究目标,研究应以为没有治疗选项的晚期患者解决问题。

不过他坦言,许多癌症患者,尤其肺癌患者,在被诊断癌症时已经进入第4期。“早期癌症很难被发现,尤其肺癌,100个患者中就有85个人发现时已是晚期。” 

抗PD-L1药物,针对治疗:

●黑色素瘤 

●霍奇金淋巴瘤 

●肾病 

●非小细胞肺癌 

●鼻咽癌 

●大肠癌(小部分) 

(目前我国只引入Pembrolizumab,批准用于治疗非小细胞肺癌及黑色素瘤。) 

或影响其他身体器官

新加坡在2014年杪引入肿瘤免疫治疗抗PD-L1药物。在将近两年的临床经验,洪炳添发现,不是每个癌症患者都适合接受免疫治疗,一些患者治疗效果好,一些患者治疗效果不理想。 

“开始我们以为这种药物没有副作用,现在我们知道其实没有那么简单。”洪炳添透露,使用免疫治疗药物成功将免疫系统唤醒后,有可能影响其他身体器官。根据他的临床观察,采用免疫治疗药物发生的并发症包括肾衰竭、间质性肺炎、心脏衰竭。 

他认为,举凡药物都有副作用,医生应针对个别患者情况,权衡药物可能带来的副作用和功效,再决定哪种治疗方案可达到最好的效果。免疫治疗药物价格昂贵,若治疗成功率高就值得,反之就不值得。 

治疗成功率达70%

临床数据显示,治疗晚期肺癌患者,标靶治疗的成功率达70%,免疫治疗的成功率只有20%,洪炳添表示,这时当然选标靶治疗。治疗黑色素瘤患者,免疫治疗的成功率很高,首选便是免疫治疗。 

“有了免疫治疗,并不代表我们就要放弃传统治疗,每种治疗都有其利弊,多一种治疗是多一种选择,让更多患者得到适当治疗。” 

陈有明医生:每种癌症表现不一,在治疗上,必须了解每种癌症细胞的基因、模式和酶。

知多一点:

>免疫治疗(Immunotherapy)

>标靶治疗(Targeted therapy)

新加坡癌症专科顾问陈有明医生指出,免疫治疗类似标靶药物,锁定癌细胞表面的酶。以抗PD-L1药物为例,药物进入患者体内,锁定癌细胞上的PD-L1。但免疫治疗并不是标靶药物。 

洪炳添指出,标靶治疗与免疫治疗的世纪分别是,前者是锁定癌细胞然后直接杀死癌细胞;后者是揭开癌细胞的面具,再让免疫系统去攻击癌细胞。后者是更趋于自然的治疗。 

他表示,几乎所有杀癌细胞的药物,都会引起癌细胞耐药性,6个月到数年不等。这是因为,癌细胞在长期受到一种药物攻击时,为了适应生产而变种。而免疫治疗这不引起耐药性。 

了解基因制定治疗方案

陈有明强调,免疫治疗针对每种癌症的用法不同。不同癌症其表现不一,就算同一种癌症,比如肺癌,又可分成好多类,所以在治疗上,必须知己知彼,了解每种癌症细胞的基因、模式、酶,以制定治疗方案。 

他说:“肺癌是很严重的癌症,临床上发现,化疗或其他标靶药物,加上抗PD-L1治疗非小细胞肺癌,肿瘤会缩小,患者的生活素质也提高。” 

洪炳添透露,免疫治疗是当下热门的医学研究,但很多免疫治疗的治疗原理不同于抗PD-L1。 

比如在国外一些医院进行的免疫治疗,抽取患者的免疫细胞进行体外培植,再注射入患者体内以促进患者的免疫系统。洪炳添认为,这种疗法的科学原理非常有趣,但其实际效用还未获得大型研究证实,因此劝患者还得小心选择。 

林子毅透露,针对血癌的免疫治疗正在如火如荼进行中。

[同场加映:]

血癌

血癌的表现与肿瘤式癌症不同。新加坡血液专科顾问林子毅医生透露,血癌并非以乔装方式攻击人体,血液中的白细胞是人体免疫系统的一部分,因此在治疗上更棘手。 

“治疗血癌上主要依赖化疗,但对部分患者如小孩的治疗比较难,即便做骨髓移植也不能保证成功,所以我们还在寻找更好的治疗。” 

培植嵌合抗原受体

林子毅透露,针对血癌的免疫治疗正在欧美如火如荼进行中,效果也相当不错。目前,这项研究还未完成临床研究阶段。由于这是非常个性化的治疗,需要仔细操作和先进仪器,截至目前这项研究在全球只涉及100多名患者。 

他解释道,这种治疗方式有别于抗PD-L1,是采用实验室培植嵌合抗原受体(chimeric antigen receptor, CAR)T细胞,以对抗癌细胞。 

T细胞是一种免疫细胞,对抗病菌和癌细胞,通常患者在患病一段时间后,其T细胞功效失常,所以需要体外培植免疫细胞,帮助患者对抗癌细胞。

反应

 

保健

肿瘤是良性还是恶性?医生给到答案吗?/黃彥仁

最近有一位病人,怀疑患上癌症,但是不肯接受医生的建议动手术把肿瘤切除,并且坚持在手术前,一定要百分百证实确定是癌症,才肯走上手术台。

是不是所有被怀疑是癌症的,都能在治疗前确定是癌症?答案是否定的。

如果是长在身体外面,可以看得见的癌肿瘤,要证实它是个癌症,一般都不会太困难。因为只要抽一个样本出来作化验,短时间内就能够检测出是良性还是恶性的肿瘤。例如乳房若有硬块,很容易可以通过抽样本,证实是不是癌症,所以诊断并不困难。

另一方面,如果是内脏深处长出一颗肿瘤,有些时候是不容易达到这个验证目的的。

抽取样本化验

如果是肠胃癌,或者是大肠癌,可以通过内窥镜抽取样本化验证实。而比较复杂的则是胰脏癌或是肝脏癌,依然可以通过活检,经过皮肤插入一个活检针,直接抽取样本检验证实是不是癌症。

但是,这个世界上偏偏有一种癌症,长在身体内脏深处,摸不到也看不见。医生只能够靠影像扫描,间接的怀疑它的存在,因为扫描影像中并不会有肿瘤的存在。大部分时间,在接受治疗前,是无法百分百证实它的存在,这种奇怪的癌症就是胆管癌。

先介绍一下,胆管是连接肝脏和肠胃的一条细管。每天有大约750毫升的胆汁,从肝脏经过这条细细的胆管,运输到12指肠,经过和食物混合之后,消化食物,才能够吸收营养。如果这条胆管,不幸的被堵塞了,病人就会有双眼发黄、小便呈深茶颜色、食欲不振等。但是如果想要依靠扫描影像,并不可能真正的看到有肿瘤的存在,能看到的只是堵塞后的胆管膨胀所遗留下来的间接证据。但是胆管堵塞,也并不一定是癌症所造成的。

有些时候是良性肿瘤的结疤,而造成胆管膨胀,那就对医生在手术前的诊断,造成很大的困扰。到底是胆管癌,还是良性的胆管狭窄?

癌指数不可靠

现今的社会,很多人把希望投放在验血的报告。只要见到报告里的癌症指数(Tumour Markers)正常,就不肯相信自己患有癌症。但是笔者认为这不是一种可靠的判断。

癌症指数是不可靠的筛检,只要胆管有稍微的堵塞,癌症指数CA19.9就会狂飙,呈现一种假阳性的检测报告,病人并不一定患有癌症。相反的来说,有些时候,癌症指数是正常的,偏偏这时候,病人是却患有癌症,那就是假阴性检验报告。

呈现假阳性

那么不能够靠验血、扫描影像来判断,那内窥镜(ERCP)抽取样本,总可以吧?答案是否定的。胆管癌不能直接抽样本,只能够靠抽取胆管的细胞来判断有没有癌症,但是准确性只有50%,也就是说,有一半的机会,会抽到假阴性的成绩。

医生最后一个法宝就是做PET-CT扫描,那就是注射带有辐射性的糖分(FDG)让癌细胞优先吸取,而造成一种荧光发亮的CT影像,这种PET CT扫描,在侦查癌症细胞转移扩散(Metastasis)是非常有效的工具。可惜的是,在判断有没有胆管癌症的情况之下,非常不可靠。

医生难解一道题

说到最后,检验了这个、那个,绕了一大圈,也花了很多时间、金钱,在手术前如果病人要求医生证实有没有癌症,那还当真是给医生出了一道无解的难题。那有没有办法呢?还真没有办法,有些时候,病人要跨过这道心理障碍,无奈的相信医生的判断,接受手术切除胆管,最终的验证,只有在手术、化验报告出来之后,才可以百分百证实是不是癌症。当然,前提是医生的经验和精准的判断非常重要。

相反的,如果手术前坚持要百分百证明,那恐怕只会原地踏步,也延误了最佳医疗癌症的窗口时间。

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