早期胃癌的治疗是以手术切除和辅助化疗为主，可是晚期胃癌一般上无法用手术切除干净，所以在治疗上面对很大难题。

随着分子医学的进步，我们对胃癌的认识也有所改进。癌症基因组图谱（TCGA）把胃癌划分为4种分子亚型 （Molecular Subtypes）：
1. EB病毒（EBV）阳性型 - 和EB病毒有关，呈现PD-L1和PD-L2受体，对免疫疗法有好的反应。
2. 微卫星不稳定型（MSI）- 具有较高的基因突变负荷，对免疫疗法有好的反应。
3. 基因组稳定型（GS） - 也称“弥漫型”（Diffused Subtype），缺乏实体肿瘤的形态，癌细胞浸润在胃壁内，所以照内镜检查时往往无法看见它。
4. 染色体不稳定型（CIN） - 在显微镜下长得如肠的组织（Intestinal Subtype）。这种胃癌有许多受体的突变，如HER2, EGFR, MET, VEGFR 和 TP53，所以对靶向治疗比较有反应。

基因测验选适合疗法

胃癌的化疗药物有：5FU, oxaliplatin, paclitaxel 和 irinotecan ；一般上第一线治疗使用 5FU 和 oxaliplatin，配方的名字为: FOLFOX 或 CAPOX。
对胃癌有效的靶向药物是雷莫芦单抗（Ramucirumab），它能减少肿瘤制造新血管的能力，从而减少肿瘤能摄取的营养和氧气。

在诊断的时候，建议把肿瘤送去做基因测验 (如：NGS, next generation sequencing)，主要是为了检测肿瘤是否适合靶向疗法或免疫疗法。

最基本应该检验的基因是：HER2, MMR 和 PDL1，其他的包括 BRCA1, 2, FGFR, KRAS 和 CLAUDIN 18.2。

第三代HER2靶向药物

HER2阳性型占胃癌的约15–20%。HER2受体增加癌细胞的繁殖率和存活率，让肿瘤的侵袭性增强。

HER2 抑制剂对这种胃癌有良好的反应。在化疗中加入HER2靶向治疗，如曲妥珠单抗（Trastuzumab），能增加治疗效果和病患的生存率。
KEYNOTE 811 研究同时使用HER2靶向治疗与免疫疗法，取得很好的效果。

第三代HER2靶向药物，如trastuzumab deruxtecan（Enhertu）最近被证实对这种胃癌有效，只是价格非常昂贵。其他正在研发中的药物，如中国药厂研发的 zanidatamab，有很大的潜力，假如有机会，可以考虑参加这样的研究。

不同胃癌疗法

·MMR-d胃癌MMR-d (MMR-deficient) 或 MSI-H (MSI-high) 型占胃腺癌的5%。它对免疫疗法有良好的反应。2015年，我们在马大医院做研究时，第一次使用帕博利珠单抗（Pembrolizumab）治疗胃癌。第一位被治愈的末期胃癌病人就被证实是MMR-d 型。
·PDL-1 CPS 阳性假如胃癌的PDL1 CPS呈阳性的话，也适合使用免疫疗法，如帕博利珠单抗（Pembrolizumab）或纳武利尤单抗（nivolumab）。
·CLAUDIN 18.2胃癌CLAUDIN 18.2是胃黏膜中紧密连接的组织成分，占胃腺癌的30%。我们之前参加了GLOW 研究，研发使用Zolbetuximab治疗这种胃癌。

Zolbetuximab和化疗（mFOLFOX6或CAPOX）联合使用，显示出良好的疗效。

目前针对CLAUDIN 18.2靶向疗法，如抗体药物偶联物 (antibody-drug conjugate) 和双特异性抗体 (bispecific antibody) 的研究仍在进行中。有兴趣的病人可以联络马大医院的研究员: Wei Ying（03-79492120）咨询 CLARITY 这个研究项目。

改善患者预后

FGFR2b异常型占约5%的胃腺癌。我们刚参与了FGFR抑制剂Bemarituzumab 的研究，看到初步良好的疗效。这药物以后有可能会成为 FGFR2b型胃癌治疗的主力，只是需要小心它对眼睛产生的副作用。

随着分子分析的进步，晚期胃癌的治疗这几年发生了显著变化；靶向治疗、免疫治疗及化疗的相结合，改善了胃癌患者的预后。未来的进展也许会结合免疫细胞疗法和基因编辑技术，让治疗更加个人化和精准化。