报道|陈绛雪  摄影|部分由受访者提供

机械臂虽在人们眼中成了“神乎其技”的存在，但不意味将会就此“取代”外科医生的存在。在外科手术中，真正的“主刀”仍是外科医生，而机械臂是发挥重要作用的超级助手。

微创手术机器人（机械臂）的研发和突飞猛进，为外科手术带来巨大变革与发展，对于一些位置刁钻且情况棘手的深部肿瘤，外科机器人突破传统手术的局限，凸显强大优势，包括悄无声息威胁生命健康的“泌尿3癌”，如今也开始迈向精准智能的“微创机器人手术”时代。

前列腺癌：华裔患者多

前列腺癌、膀胱和肾癌是泌尿系统最常见的3大癌症，名列十大常见男性癌症排行榜。

2019年全球疾病负担研究系统分析“1990年至2019年全球泌尿生殖系统发病率、死亡率和残疾的趋势和风险因素”显示，常见的“泌尿三大癌”前列腺癌、膀胱癌和肾脏癌，分别占男性癌症排名的第三、第六和第九位。 

在马来西亚，国家癌症登记局在2012年至2016年的数据统计中，前列腺癌是第3大男性常见癌症，仅在大肠癌和肺癌之后，每年发病率约为每10万人中有7.7人，其中以华裔罹患率居多，推测原因是整体意识健康有所提升，因此早期筛查前列腺的华裔较多。

前列腺癌的风险因素和症状不同于肺癌、肝癌等癌症，虽然也和年龄、家族病史或遗传有关，但主要症状是泌尿状况，比如排尿困难、排尿变慢、尿频和尿不尽，直到晚期阶段才会出现疼痛症状，并扩散至骨骼、肺、肝和淋巴等部位。

肾癌：男性高于女性

肾癌在泌尿系统中仅次于前列腺癌，当癌肿瘤长大或病情发展至晚期阶段，就会出现所谓的“肾癌3联症”——疼痛、血尿、肿胀。

调研数据指出，男性罹患率高于女性，而发病率会随着年龄增长而增高。

不同于前列腺癌的“有迹可循”，多数肾癌没有确切原因，和饮食也没有必然的直接关系，至今发现的可能因素是和家族病史以及肾衰竭有关。

早期无明显症状

肾病的肿瘤和肾癌的肿瘤有所不同，后者指的是肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC），大致上有三类亚型，即肾透明细胞癌（clear cell renal cell carcinoma ，ccRCC）、乳头状肾细胞癌（papillary cell renal cell carcinoma，pRCC）以及肾嫌色细胞癌（chromophobe renal cell carcinoma ，cRCC）。肾病肿瘤通常是乳头状细胞癌，而最为普遍的肾癌类型是肾透明细胞癌。

尽管诊断病例数据显示肾癌不在十大常见癌症，但不代表肾肿瘤真的“不常见”。究其原因，或许是多数人没有筛查肾肿瘤的思维和意识，也因为初期肿瘤处于“无声”状态，潜伏体内不被察觉。

前列腺癌与肾癌的共同点是在早期阶段通常都没有显现症状，以致多数患者在诊断时可能已是晚期阶段（第三和第四期），治疗选择有限且难度增高，治愈率也降低，往往只能控制和管理，尽量延长存活期和维持生活品质。

不过，随着超声波和电脑断层扫描等影像检查的广泛应用，大约半数的肾癌病例在定期检查中意外被发现，而初期肾癌的诊断率更在近年有所提升，推测可能和普罗大众对肾病的关注度及肾脏健康意识提高有关，进行肾脏筛查的人明显增加，而这情况在没有超声波筛查技术之前大大不同。

必须提醒的是，举凡有前列腺癌和肾癌家族病史的人都属于高风险群，须格外注意并及早开始定期进行泌尿系统健康筛查。

特异性抗原检查

前列腺癌可通过健康检查指数发现异常，从而进一步检测前列腺特异性抗原（Prostate Specific Antigen，PSA）以诊断病情，即使不是高风险群，也应在50岁或以上就开始进行有关检测，有助及早发现异常和诊治，增加治愈率和治疗绩效，以免癌细胞扩散到其他区域，比如骨骼、淋巴结和肺部等。

血液检查不到

若有前列腺癌家族病史，应在45岁或以上就开始定期筛查；但肾癌却没有一定的定期筛查年龄，不论是40岁或35岁甚至25岁，只要开始定期健康检查就可进行超声波筛查。全球癌症趋向年轻化，30多岁就在筛查时发现肾肿瘤年轻患者已非罕见之事。

一般的健康检查，比如血液检查，无法检查到初期肾癌的存在，只有进一步筛查肾输尿管和超声波检查才会发现小肿瘤的存在，这也是为什么许多健康检查配套都包含超声波扫描在内。

肾癌诊断则不同于前列腺癌，只要具有典型的影像表现，通过增强电脑断层扫描就可诊断病情，多数不需要进行活检（biopsy）。

不伤及重要脏器

肾脏器官的空间虽然比前列腺来得“宽”，但左有大肠、上有脾脏、侧有胰脏、右有肝脏，简言之，周边都是不能伤及的重要脏器。

复杂的肾癌手术是另一挑战，随着治疗技术的提升以及外科辅助机器人的革新和广泛应用，也取得多层层面的突破，降低“切瘤保肾”的难度。

临床上，治疗肾癌的传统手术就是根治性切除患侧肾脏。对于传统外科来说，要清除完全内生或肾门区的肿瘤很棘手，也可能面对视野、操作角度等限制而可能造成一部分本应保留的肾单位被切除。

因此，在病患的意识里，一旦诊断患上肾癌等同于保不住肾脏，而事实并非如此。

多维度活动

外科辅助机器人的灵活和智能度一再提升，在高清三维成像之下清晰显现微小血管和肿瘤病灶，可精准同步人手的多维度活动、分离血管、剥除病灶、创面止血、缝合肾脏等一系列步骤，也降低出血和其他术后并发症的几率。

经过几代改良的外科辅助机器人，除了可解决人手抖动的可能问题，在狭小而深入的空间内更具优势，尤其是前列腺癌和肾癌这些泌尿系统肿瘤，实现切除病灶的“芯”，手术更精准，将周围增长组织结构的损伤降至最低，充分体现出更精准微创、快速康复的优势。

至今，我国的在役外科辅助机器人主要是第三代Si和最新的第四代Xi ，全国范围内的政府和私人医院大约有14台外科辅助机器人，其中政府医院只有4台（吉隆坡中央医院、砂拉越中央医院、博特拉大学苏丹阿都阿兹沙医院（Hospital Sultan Abdul Aziz Shah，HSAAS UPM）以及玛拉工艺大学医院UiTM），而双威医疗中心共有3台（雪州八打灵2、槟城1）外科辅助机器人。

肿瘤手术尽力保留器官

肿瘤手术的目标是将癌细胞清除干净，其次是根据患者整体情况和病情程度以及肿瘤影响范围而尽可能保留器官功能，比例：前列腺的控尿和性功能，肾癌则尽可能“除瘤保肾”。

·前列腺癌治疗选项中，对于早期肿瘤，可以最先考虑通过外科手术切除癌肿瘤或选择放射治疗，但若细胞已经远距离扩散则无法治愈，可以采用激素疗法（荷尔蒙疗法）控制病情；

·肾癌治疗选项中，外科手术是治愈肾癌的首选方案甚至是唯一的最佳方案。

肾癌的情况和治疗较为多元，若是小肿瘤，并且没有大面积占据肾脏，则可局部切除癌细胞范围的肾脏，若是大肿瘤则只能切除整个肾脏。所以，能否保留部分肾细胞和肾功能，关键就在于癌肿瘤处于什么阶段。

一般的肾肿瘤多为单肾肿瘤，若是家族遗传所致，可能会影响双肾；若不幸双肾都是晚期肾癌，则无法保留肾功能，就像肾衰竭患者，长期依靠血液透析和腹膜透析（洗肾）。

定期筛查很重要

若肾癌细胞已扩散至肝和肺等器官，需采用化疗和免疫疗法。

“所以必须一再强调，定期筛查很重要，有助及早发现初期肿瘤及治疗，保留局部肾脏和肾功能，尤其有家族病史的风险群，更应及早定期筛查。”

泌尿系统的前列腺癌和肾癌是其中两项复杂、棘手且高风险的外科手术，随着外科机械臂（robotic arm）的不断精进，一再突破人手极限，在降低深部肿瘤切除术风险的同时，减少手术并发症，提高安全性和治疗绩效。

外科辅助机器人

突破人手局限

腹腔镜微创技术为现代外科史上带来巨大影响，但迅速发展到日益成熟时也进入瓶颈，难再突破外科极限，随后在微创基础上兴起的外科辅助机器人，带来另一波革命性的巨变，将外科手术的精度和可行性提升到另一个全新的高度。

从最初的骨科到后来的妇产科（子宫颈癌、卵巢癌等深部肿瘤）、肠胃科（结直肠癌）、耳鼻喉及泌尿科，一再改良的外科辅助机器人除了改变传统的手术模式和疾病诊疗模式，更进一步突破传统个手术的“3大极限”：

·人眼的极限-进入人体内部的探视镜头可将手术事业放大数倍，先进清晰放大多倍的三维成像使手术定位更精确。

·人手的极限-机械臂可如人手般旋转、摆动，甚至活动自由度超过人手，让手术操作更为精细、准确，更重要的是机械臂稳定不抖动。

·人力的极限-外科医生通过电脑遥控，可进行需要多人才能完成的手术。

安全绩效成功率高

如今，外科辅助机器人不仅用于前列腺癌的精准手术，也广泛用于肾癌手术治疗，在安全、绩效和成功率方面比过去大为提升。

对于外科医生来说，前列腺癌手术的棘手和挑战在于，前列腺深嵌在人体骨盆最底部，而亚洲男性骨盆，位置更窄、更深，且紧邻性神经，稍有不慎就有可能导致周边神经损伤而丧失性功能。

因此手术操作空间小、难度大，尤其要在术中保留性神经一直是高难度的挑战。

此外，其他手术也可能出现出血、直肠损伤、术后阴茎勃起功能障碍、尿失禁、尿道狭隘等并发症风险。

外科辅助机器人的高清影像可突破人眼难以看清的前列腺周边细小神经和血管，提升手术精准度、安全系数和临床技术创新，让前列腺癌患者在获得同质疗效的同时，有望更大程度地保留性神经。

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