言论

冠病变种病毒的忧虑/林小华医生

任何病毒在通过人口传播时,会随时间通过突变而进化,即基因排序起变化。因此,出现新变种病毒,并不意外。比起原有病毒,变种病毒的差别可以是一个或多个突变。突变可能导致病毒更容易传播、疾病严重性增加,或影响诊断、治疗或疫苗的效力。

冠病病毒在人口传播更多,突变和产生新变种的机会就更多。

在病毒基因相对稳定的一段时期后,变种病毒的出现,自今年起一直是医学专家、科学家和政府担忧的原因。

他们担忧的是什么呢?

传染力死亡率皆增

去年12月,通报确诊病例意外增加,原因被发现是9月在英国出现的B.1.1.7变种病毒,和12月在南非出现的B.1.351变种病毒。

这两种变种病毒的刺突蛋白发生突变,估计传染力增加40%到70%。

巴西亚马逊区城市马瑙斯发现另一变种病毒P1,已传播到全国。去年较早时,该市200万人口有约四分之三感染冠病。去年11月出现这个变种。伦敦帝国学院团队估计,它比马瑙斯其他变种传播速度快1.4到2.2倍,也重新感染25%到61%从其他冠病病毒获得免疫的人士。目前不清楚这个变种是否在巴西以外传播更快。

比较先前流行的冠病病毒,发现英国变种病毒相关的死亡率比社群里确诊的病人多1.64倍。作者发现“在相对低风险群组中,这代表了每1000侦测病例中死亡率的增加是2.5至4.1例”,并下结论“比较先前流行的冠病病毒,英国变种有潜能造成显著的额外死亡率”。

简言之,变种病毒可以部分或全面抗拒康复后的免疫(在马瑙斯)、疫苗或抗体治疗。

有证据显示,对免疫受破坏的病人进行单克隆抗体治疗,会产生逃脱的变种,这些变种很有可能导致单克隆抗体治疗无效。对病人进行康复病人血浆治疗,则不会产生任何逃脱免疫的变种。不过,对免疫高度抑制的病人进行康复病人血浆治疗,引起某些担忧。

疫苗在南非效力低

一个重要的课题是,疫苗能否保护人们不受变种感染和致病?

领先世界的以色列,截至今年3月21日约50%人口已接种两剂疫苗,评估去年12月20日至今年2月1日的疫苗接种。两剂辉瑞疫苗减少94%症状病例、87%住院病例和92%严重病例。有迹象显示,疫苗对英国变种有效,不过南非和巴西变种的数据缺乏。

莫德纳疫苗据报对英国变种有类似结果,不过对南非和巴西变种的防护有待确定。

阿斯利康疫苗临床试验结果显示的效力,在英国74%,在南非仅22%;诺瓦瓦克斯疫苗效力,在英国89%,在南非仅49%;强生疫苗效力,在美国72%,在南非57%。

根据我国国家药剂监管局(NPRA)网站的科兴疫苗包装资料,其效力在巴西为50.65%,严重病例的效力更高。不过,未提及是否对巴西变种有效力。

惟有全世界可公平获得对流行的变种病毒有效力的疫苗时,才有可能控制大流行。要控制某些新的变种病毒,也许有必要重复研发新的疫苗。随着变种病毒扩大传播,必须有更高的疫苗覆盖率,才能达到群体免疫,也可能有必要让儿童接种疫苗。

根据我国卫生部的数据,去年12月和今年2月有两名返国确诊者检测出英国变种。有谁能担保大马没有南非、巴西变种吗?

大马基因排序不足

马大、卫生部医药研究院(IMR)和国际回教大学已报告去年1月至5月确诊的病毒基因排序。今年2月8日,砂拉越政府宣布,大马砂拉越大学发现砂州现有变种与一年前不同。

与其他国家相比,大马的病毒基因排序很有限。文献不足,意味着对变种病毒的基因排序太少。更重要的是,占优势的病毒如果有变化,也未被记录。

持续的基因排序,可支援对疾病活动、传播和病毒进化的监控,这些都是对疫情的知情决策有必要的。

重点问题是,是否有为本地机构的必要功能提供充分的资源。

传播增变种机会更大

正在形成的全球共识是,主要变种病毒有更多传播能力,可能可逃避感染和疫苗产生的免疫。

病毒持续变种,可能大大延长大流行,很可能需要特定变种的疫苗计划。

病毒传播增加,就有更大的机会出现新变种。

新感染减少,意味着病毒复制更少,降低新变种的可能性。

结合非制药干涉和疫苗接种扩大规模,这是可以做到的。

大马疫苗计划能否赶上病毒和变种?必须确保隧道尾端的光越来越明亮,而不是越来越暗淡。

 

(作者是前马来西亚私人执业医生联合会和马来西亚医药协会主席。本文的目的并非取代、排除或加强合格医生的评估。所发表的意见不代表作者隶属的任何组织。)

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言论

设皇委会监督冠病管理/林小华医生

冠病是大马最严重的公共卫生灾难,医疗体系多次濒临崩溃。

根据大马统计局,今年第二和第三季死亡分别有4万4307和6万5584例,分别比去年第二和第三季多10.1%和60.5%。

今年6月至9月,大马经历了一场完美风暴,期间死亡2万3539例,是数个致命错误结合在一起所导致。

相关错误包括:检测和接触追踪不足、对医疗专家的人力资源课题漠不关心、政府虽然支持全民社会途径,但是与私人界、大学和非政府组织领域的界面欠缺、没有一致尝试应对冠病患者同时患有的其他疾病、对外劳不卫生生活条件的应对不足;一些不一致和令人混淆的标准作业程序(SOPs);政客不遵守SOPs,以及不同步甚至互相矛盾的风险信息。

错误的核心,是政治不稳定和领导能力差劲。必须补充的还有:数字技术使用不充足、病毒基因排序不充足(大马的病毒基因排序低于柬埔寨)。

冠病冲击了日常生活的许多方面,尤其是卫生和医疗。例如今年9月14日,卫生部在国会下议院通报,滞后的手术估计高达20万床。这对发病率和死亡率有长期的后果,很可能的结果是过多和过早的死亡。

过往紧急事件的全球经验显示,当最终总计数字时,间接发病率和死亡率可能会超越冠病本身。

未来更多致命疾病

有两种正面的措施:疫苗接种覆盖范围和大巴生谷特工队,积极协调的公共卫生和临床措施在约10周之内,让严重情况受到某种控制。

国家医疗体系长年资金不足和过度操劳,已有政客承诺努力加强。不过,这反映在2022年卫生部的预算只增加了微不足道的1.5%。

21世纪首20年,已有数个流行病和发病事件。有旧的疾病,也有新的疾病,前者包括瘟疫和小儿麻痹症,后者至今包括2003年的非典(SARS)、2009年的H1N1流感、2012-2013年的新非典(MERS)、2014年的伊波拉、2015年的寨卡和2020年的冠病。这些疾病传播更快更远,冲击更广。

之前地方性的发病,可非常迅速变成全球性。例子就是冠病,全球死亡已有超过500万例。

虽然不可能预测未来疾病的性质、来源和发病时间,世界卫生组织已声明“高度肯定,当它来临,将会(1)最初拖延才辨识、(2)严重冲击旅游和贸易、(3)公众的反应焦虑甚至恐慌和混乱、(4)第3点会因媒体报道而助长和煽动”。

许多科学家和医生已警示未来的大流行。

本月5日,在里查德·丁布尔比讲座上,牛津大学疫苗学教授、冠病阿斯利康疫苗发明人萨拉·吉尔伯特简要声明:“这不会是病毒威胁我们生命和生计的最后一次。真相是,下一次可能会更严重,可能更具传染力,或更致命,或两者皆是。

“我们不能在经历了这一切后,才发现在蒙受巨大经济损失后,却意味着对大流行的准备仍然没有资金。就像我们投资了武装部队、情报和外交,以便在战争中防卫,我们必须投资在人才、研究、制造业和学术机构,才能在大流行中防卫。”

暴露医疗体系缺口

冠病最主要的教训是,其过程和结果极大冲击了不平等和结构性弱势。

冠病暴露出大马公共医疗体系的缺口。长年的资金不足,让人民的健康已付出、并将继续付出沉重的代价。

我国的路线图不能止于疫苗接种和“与冠病共存”。冠病相关卫生和医疗课题,如冠病后遗症、卫生不平等、医疗人力恢复、精神健康、建筑设计通风改善等等,必须获得应对。

有鉴于此,有充分的理由成立皇家调查委员会(RCI),以调查和通报至今的冠病管理,以及为策略和解决方案提供建议,以便加强医疗体系,让后者更充分准备应对下一次的公共卫生紧急事件。

皇家调查委员会必须确定哪些冠病管理措施行得通,哪些行不通。目标是从错误中学习,并为解决方案提供建议。

皇家调查委员会主席必须是退休法官。成员必须包括利益攸关者,如公民社会和专家。

不应委任政坛人物

为了确保公众信任和排除政治化,不应委任现任或前任政坛人物加入皇家调查委员会。

皇家调查委员会不仅有紧迫的必要性,对下一次发病或流行病的规划也很重要。

我们无法预测大流行何时成为地方病。把皇家调查委员会的成立推迟(比如等冠病成为地方病后),将使我国为下一次公共卫生紧急事件采取措施的机会遭到剥夺。

为了这一点,必须设定时间框架(比如6到9个月),让皇家调查委员会向国家和国会提呈报告。

当局有意愿面对令人不快的真相吗?思维方式会改变成主动而不是被动吗?必须审慎跨越冠病病毒,准备应对下一次公共卫生紧急事件。

决策者会记得,卫生是生活和生计的关键吗?是否有政治意愿,委任一个皇家调查委员会,加入冠病管理工作?

(作者是马来西亚私人执业医生联合会和马来西亚医药协会前主席。本文的目的并非取代、决定或定义合格医生的评估。所发表的意见不代表作者隶属的任何组织。)

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