肠胃系列/上篇    报道|陈绛雪  摄影|王宥文、互联网

肠胃是百病之源，而肠胃癌也是全球及至我国最常见的十大致死癌症，并以华裔罹患率最高，大肠癌是男性头号健康杀手，并已取代子宫颈癌，成为女性群体的第二大致死癌症。

主要用于肠胃癌检测及诊断的内窥镜技术，如今已发展到可用于治疗癌前腺瘤和初期癌肿瘤的微创切除术。

内镜粘膜切除术和内镜粘膜下剥离术是其中两项已在我国使用的内窥镜微创切除术。

问题在于，我国的肠胃癌早期确诊率偏低，以致微创术少有用武之地。

绩效佳降费用

内镜粘膜切除术（Endoscopic Mucosal Resectioni，EMR）和内镜粘膜下剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）是目前被认为消化道早期癌症及癌前病变绩效最佳的微创切除术。

比起“开胸剖腹”的传统外科手术，腹腔镜的优势在于创伤性小、出血少、复原快、降低并发症几率和缩短住院时间，从而降低整体医疗费用，因而被医学界视为可替代外科手术的内窥镜下微创治疗方法。

马来西亚肠胃、腹腔镜及外科手术专科顾问关玉良医生说，一直以来，主要用于肠胃疾病的内窥镜，仅用于检测和诊断肠胃是否有肿瘤以及病情阶段。

“随着技术不断发展，如今的内窥镜技术已发挥更大功能，进一步用于治疗，EMR和ESD是专门针对消化道癌前病变和初期癌症的微创治疗术，加强对并发症的预防和控制。”

内镜粘膜下玻璃术（ESD）是在内镜下粘膜切除术（EMR）基础上发展而来的心技术，在内镜下使用高频电刀与专用器械，将肠胃道较大的病灶（包括肉瘤和初期癌肿瘤）逐步剥离，完整切除病灶。

治疗期缩短数倍

目前，ESD广泛用于早期食道癌、胃癌和肠癌、十二指肠癌等消化道癌肿瘤治疗，可一次性切除较大范围的病灶，术后可正常进食，一至两天即可出院，比起晚期治疗的外科手术需5至7天，时间缩短了两三倍。
重要的是，ESD可取得完整肿瘤样本，送交病理化验，预防癌前病变，并且及早跟进是否有复发和转移风险。

采用ESD或EMR 取决于肿瘤大小

采用EMR或是ESD微创治疗术，取决于肿瘤的大小，不超过3公分的肿瘤，可以EMR切除，若是超过3公分则采用ESD剥离术——这是决定哪一项技术适用于病患情况的先决条件。

此外，胃和肠壁极其薄弱，尤其肠壁比胃壁更甚，尽管EMR在技术上不比ESD高难度，但在实施手术时，同样有两大关键——必须将肿瘤清除干净，并且确保在实施手术时没有致伤薄弱的胃壁或肠壁，哪怕有一点点的差池，都有可能导致肠胃壁穿孔而出血，危及生命。

仍存在风险

关玉良解说，肠胃壁粘膜可分为4层——粘膜、粘膜下层、肌层、浆膜或外膜，只有病灶位于粘膜和粘膜下层的息肉（肉瘤）和早期肿瘤，才能采用内窥镜微创术。

他强调，内窥镜切除术虽然可避免创口，但却存在致伤或穿孔的风险，因此，在切除肿瘤之前，将在肠壁粘膜下层注入含有靛蓝胭脂红燃料制成的溶液，以使粘膜从肌肉层分离以及抬升肿瘤息肉，继而使用勒除器整个切除或逐步切除肿瘤。

他说，癌肿瘤的范围通常大于一般肉瘤，因此不止是切除整个肿瘤，还要切除部分周边粘膜，避免癌细胞残余，继而复发和扩散。

在技术上，肿瘤型态对手术的操作方式和难度起着决定性的影响。若是肿瘤有蒂（形似蘑菇蒂），则可使用圈套电烧环/勒除器整个切除，反之则须使用特殊高频电针刀/透热电切器技术逐步切除无蒂肿瘤，手术较为艰难以及耗时，对执行医生的技术和经验也是一大考验和挑战。

高风险位置

“若是肿瘤处于十二指肠或是靠近肛门部位的直肠，则更为棘手和复杂，手术风险大增。这类肿瘤很难或无法使用勒除器切除，只能靠人手执刀，采用针刀技术沿着肿瘤范围侧缘一点一点切除肿瘤，并且必须确保完全清除，而后再将肿瘤送去病理化验。”

他说，十二指肠是高风险位置，因为肠壁原本就极其薄弱，只有大约1厘米的厚度，而十二指肠是一截弯曲而狭窄的肠道，简单形容是“连接胃、胰脏和大肠的弯道”，是非常高风险的大型手术。

“稍有差池就很容易致伤胰脏和胃部等周边范围，一旦出血，死亡风险极高，往往需要很有经验的医生才能/敢执行这样棘手且高风险的手术。”

至于靠近肛门部位的大肠瘤，棘手在于容易伤及肛门肌肉，以致丧失“屎感”，无法控制排泄功能。
一旦肿瘤长于此处而需要进行切除术，现有的治疗方式是永久性封闭肛门，以降低风险和避免后遗症。这意味着病人往后必须随身带着排泄袋，因此许多病患抗拒治疗。

微创术降低风险

消化道肿瘤的早期确诊率偏低，多数确诊病例都已是第三及第四期的晚期阶段，虽有年轻化趋势，但老年病患仍占多数，而身体机能衰退以及患有其他慢性疾病的老年病患，适不适合、能不能接受手术治疗，也成为家属的顾虑，许多老年患者更因思维观念而放弃治疗。

关玉良说，微创术的其中一项优势，就是降低老年病患的术中出血和术后并发症等风险。实际上，年龄并不是问题的关键，而是许多老年病患同时患有其他疾病以及长期服药，尤其是马来西亚，高血压、糖尿病、心血管疾病、肠胃疾病等数据高居不下，这些才是影响因素。

预先进行风险评估

“这些手术往往需要4至6个小时，所以心脏和肾脏健康欠佳的年长病患，尤其心血管阻塞、高血压、长期服药或每星期洗肾治疗的病患风险偏高，很难预测会否在手术进行中突然心脏病发或急性肾衰竭等等，所以需要做手术风险评估，确认病患的情况适合进行手术。”

一场外科手术，不是专科医生的独角戏，而是涉及许多专科的团队，根据病人的情况评估手术风险和制定治疗方案，包括心脏专科、麻醉专科、肾脏专科等等。

“如果术后需要洗肾、心血管病情恶化、甚至插喉治疗、病人撑不到手术完成等诸多情况，即使做了手术/这样的手术毫无意义。”

什么情况需要内窥镜？

俗称“照胃镜”和“照肠镜”的内窥镜，主要是检查食道、胃和大肠是否有异常状况以及病情发展阶段，以便采取相应治疗措施，除非特殊情况或病例才会检查小肠。

关玉良指出，当一个人出现排泄异常（黑色粪便）、呕血、胃痛、胃涨风等等，这些可能是胃出血的症状，举凡出现任何异样，都须尽早照胃镜以确认情况。

“粪便是肠道健康的警示灯，若排泄出现变化，比如粪便出血、从一天一次突然变成一天两三次、从条状变成稀状、或是一个星期才排泄一次，粪便硬且呈黑色，这种情况就需要照肠镜。”

应定期检查肠胃

他说，一般人从40岁开始就应定期检查肠胃，尤其华裔男性，大肠癌罹患率高于其他族群，是最常见的致死癌症，也是华裔女性的第二大致死癌症。

他提醒，倘若有家族病史的风险群，更应及早定期检查，即使18岁或20岁也不能轻视，因为我国的大肠癌确诊率偏低，大部分的确诊病例已是末期。

及早清除螺旋菌

他强调，胃癌和大肠癌都是可预防的癌症，及早接受肠胃内窥镜检查是决定治愈率高低的关键，人们必须改变“不到严重情况或受不了痛楚的情况都不去看医生”的拒医思维。

“许多人知道‘螺旋菌’，却不知螺旋菌是其中一个造成胃癌的风险因素，当我们为病人照胃镜时，一旦发现有螺旋菌，就会用药物治疗，及早清除螺旋菌，降低甚至避免胃癌风险。”

他进一步指出，大肠癌从正常细胞变成癌细胞，是经过5年至10年的长时间及分阶段变化才形成癌肿瘤，不是细胞突然变异或急性发生的疾病。

“在形成恶性肿瘤之前，会先经过肉瘤/腺瘤（polyp）的阶段，但不是所有的肉瘤都会恶化成爱肿瘤，而是一种名为adenoma的肉瘤才会进阶成癌肿瘤。所以，和照胃镜同理，一旦医生在照肠镜时发现这类肿瘤，就会及早切除，避免恶化成大肠癌。”

我国使用率偏低

他强调，EMR和ESD这两项微创治疗术主要用于食道癌、胃癌和大肠癌的腺瘤及初期癌肿瘤（第一期以及第二期的初期阶段），但在我国的使用率至今仍然偏低，主要原因就在于肠胃疾病的早期诊断率偏低，只能采用外科手术和化疗、放疗等晚期治疗方法。

全球内窥镜权威  在日本，如家常便饭

内窥镜技术已从检查、诊断进展到微创治疗，而微创已被认定为未来的手术趋势，内窥镜的应用也会更广泛。

目前，日本是全球内窥镜技术最先进的权威，医疗界所用的内窥镜仪器都是日本企业研发，包括最新的EMR和ESD内窥镜微创术，欧美医疗先进国虽然也有相关技术和企业，但和Olympus、富士（Fujifilm）和宾得（Pentad）这几家占据90%市场份额的日本企业相比，差距依然很大。

在日本，内窥镜对于专科医生来说是“家常便饭”，ESD技术更是极其普遍的肠胃科治疗技术，绝大多数肠胃专科医生都会接受相关培训，经验和技术皆成熟。

培训专科掌握技术

但是，马来西亚迄今仍然仅止于EMR，没有多少专科受过正式培训操作ESD，遑论培训相关的专科人员。据知，在现有的私人医院专科，关玉良是极少数已有资格正式执行ESD技术的肠胃专科，至于政府医院则只有马大医院拥有能够掌握这项技术的专科医生。

在关玉良之前，本地未有真正能够培训使用ESD技术的专家，于是，用了整整5年的时间先后到新加坡和日本学习和受训，并且利用夜间和周末时间反复练习和实验，直到真正掌握技术。

2018年6月，他正式执行第一宗ESD手术，至今仅有10逾宗病例，并不是本地肠胃病例少，而是多数确诊病例已是晚期阶段，只能采用传统外科手术，其次是本地人对这项微创技术缺乏认知。

最重要的是，很少医生掌握这项技术，并且敢于执行这项手术。

下篇：大肠癌虽有遗传因素，但是大部分的确诊病例都与遗传无关。