报道|陈绛雪  图|互联网

头颈部是人体神经线最密集的关键部位，外科手术的复杂、难度和风险也相对极高。随着神经内镜技术的发展，经鼻颅底内窥镜手术（Endoscopic Skull Base Surgery）已成为颅底和神经外科极为突出且重要的技术，尤其是用于治疗头颈部位的各种脑部和脊椎肿瘤，彻底改变了头颈部肿瘤的治疗技术。

颅底是指脑下方承载脑的颅腔底面，处于眼睛和鼻子后面向脑后倾斜的区域，形成头骨的底部，脊髓、头部、颈部多条神经和许多重要血管都在颅底范围。

通俗来说，颅底这块区域与颅盖相对应，解剖结构复杂，病变区往往也很隐匿。

可以这么形容——颅底，就像一个错综复杂的迷宫，外人难以深入探究的秘境。

颅底结构复杂

颅底的深部结构有多复杂，有多少种让外科棘手的肿瘤，即使是非专科的医疗人员可能听都没听过。

单单脑膜瘤，一般就有嗅沟脑膜瘤、鞍结节脑膜瘤、蝶骨嵴脑膜瘤、岩斜脑膜瘤、斜坡脑膜瘤、枕骨大孔区脑膜瘤等等。这些颅底肿瘤深藏在大脑内部，单单要将其完全曝露出来，难度就很大。

由于颅底是解剖非常复杂的区域，邻近有深部关键神经和复杂的血管结构，以致在手术切除病变时也更为棘手和高风险，操作不当的话，极可能损伤邻近组织，或造成颅脑感染，从而导致严重的神经系统功能障碍，或引起脑脊液漏和颅内感染，甚至导致死亡。

考验医生技术

同样是大脑肿瘤，长在颅盖和颅底的肿瘤，手术难度大不同，若肿瘤处于颅盖位置，打开颅盖就可只是直视，但若生在颅底的肿瘤深入大脑内部，周围密集分布神经与血管，肿瘤就会被其他脑组织遮掩，还可能挤压、包裹住脑组织，外科手术必须越过层层“关卡”将肿瘤安全“取”出，难度可想而知，不止考验外科医生的经验，更考验主刀医生的技术。

过去，颅底被外科视为不可接近的手术部位。近年，随着外科技术和导航、磁共振成像（MRI）。内窥镜等医疗科技发展，颅底肿瘤切除术已不再是不可能的任务。

/经鼻颅底内镜/
深入颅底寻病灶

本地耳鼻喉头颈专科顾问林燕玲医生（Dr Elizabeth Lim Yenn Lynn）解释：“简单来说，经鼻颅底内窥镜手术就是针对颅底情况所实施的手术。耳鼻喉外科医生和神经外科医生之间的合作，产生了‘内镜颅底手术’这个新专科。”

这项手术主要用于治疗肿瘤、脑脊液渗漏或血管相关的医疗状况，通常涉及神经外科、耳鼻喉科、头颈外科、口腔颌面外科、眼科等多个专科，不仅仅是由单一专科操作。

情况非常复杂

她说，由于主要血管、颅神经、还有大脑本身等敏感结构的位置，导致情况可能非常复杂，任何损伤都有可能产生毁灭性的严重后果。

“我们可以采用更传统的开放式手术治疗患者，但随着科技和技术的进步，如今已有更具优势的方法，也就是近年日趋精进的内窥镜。”

近年来，除了经鼻颅底内镜手术发展日趋成熟，内镜技术也应用于内镜经颅手术，少数神经外科也过度到成为全内镜神经外科。

在各种全内镜神经外科技术中，包括内镜脑室、内镜经鼻、内镜经颅和内镜脊柱脊髓技术，其中内镜经颅锁孔技术是最受重视的一项。

她指出，通过解剖学营造的有利腔道，内窥镜锁孔技术可深度形象化各种器官的影像和构造，使得各种器官的深部结构可视化变成了可能。

内镜改良效益大

由于内镜的广视角和近距离观察优势，可在脑部深颅底手术中，更清晰地显示病灶及其临近解剖结构，有利于最大限度切除病灶和保护正常解剖结果。这也是经鼻颅底内镜手术的最大优势。

她坦言，经鼻颅底内窥镜手术不但复杂，而且涉及精细的运动/活动技术、出色的手眼协调能力和深度感知能力，并非一般医疗人员所能该掌握的技术，必须经过特别培训。

仅少数外科可操刀

颅底手术的入路比其他手术难度高，即使有导航和影像技术协助，执刀医生也必须凭靠敏锐的感知和运动能力，越过神经和血管密集的“陷阱”，才能成功到大肿瘤所在的位置，否则可能会造成毁灭性的打击。

所以，在进入大脑之前，主刀医生或团队必须“排兵布阵”，找出最佳手术入路，曝露解剖结构和最短的解剖通道，将术中操作范围和组织损伤减至最小。

简而言之，外科医生会根据病变性质、位置及周围结构关系，制定个性化的手术方案，借助多模态技术，与多学科合作，运用导航（准确定位病灶）和微创内镜做到最大程度切除病变，并且不损及神经功能。

林燕玲坦言，到目前为止，马来西亚可能只有少数外科医生能掌握这项手术，而且主要集中在巴生谷和砂拉越古晋。

“其一是执行手术的外科医生需要经过很多的训练和经验和各种技能组合，比如之前所提到的需要有良好的手眼协调、深度感知和三维空间感知比较敏感且具有一定的经验。”

团队支成本高昂

她进一步指出，其二是这项手术的设备成本很高昂，只有专科部门和设备较齐全的大型医院（三级医院）才有能力执行这项手术，因为需要各方面的支援团队，包括加护病房（ICU）、泌尿科、麻醉科和各个专科团队。

据了解，我国只有少数的政府和私人医院拥有执行手术的专科，包括吉隆坡中央医院、马大医院及国大医院。
 

/年龄无限制/
副作用率低

目前，经鼻颅底内窥镜多用于治疗垂体大/微腺瘤（Pituitary Macro/Microadenomas）、脊索瘤（Chordoma）、颅咽管瘤（Craniopharyngioma）、脑膜瘤（Meningiomas）、脑脊液鼻漏（CSF Rhinorrhea）等颅底疾病。

林燕玲说：“脑脊液鼻漏较为少见，主要是颅底肿瘤。这些肿瘤大多是良性肿瘤。”

“入路”是这项手术的解剖技术关键，也就是如何寻找最短、最安全、最低风险的“手术通道”切除病变。

经鼻颅底内镜手术的入路分为内镜标准经鼻入路和内镜扩大经鼻入路。内镜扩大经鼻颅底入路的范围从嗅沟向下至C1/2、颞下窝以及侧向的颈静脉孔，在不牵拉组织的情况下最大限度切除病变。

创伤小无疤痕

比起限制多、创伤大、并发症风险较高的传统开颅手术，全切除率高、创伤小、无疤、住院时间较短、术后恢复较快且康复情况良好，都是经鼻颅底内镜手术的主要优势，没有传统手术之后可能出现难以吞咽、声带变化等各种问题。

另外，内镜手术的副作用率也很低（比如术后疼痛），而出血、神经受损、致盲这些术后可能出现的并发症几率也取决于执行技术。

有关的临床报告指出，经鼻颅底内镜手术入路已有成功案例，切除各种侵犯颅底的肿瘤和病变。

患者的年龄是否适合接受手术是许多家属顾虑的问题。林燕玲认为，年龄并不是重要的顾虑因素，只要能够或适合接受麻醉的病患，都可接受这项手术。

再者，微创手术的不断改良发展，就是为了解决年龄这个限制，若能达到任何年龄都可行，无疑是最可取的目标。

“操刀医生的技术能力和经验才是执行手术可能面对的限制。”

她坦言，一些人认为本身可以做到，但可能眼高手低，想象力远远超过实际能力。因此，患者所见的外科医生必须确切知道本身的极限所在，这是非常重要的一点。

不过，一些肿瘤病灶如距离较远，比如处于颅底后部，则可能不适合采用这项手术，而只能采用传统开颅或开面的大面积创伤手术。

手术费时1至6小时

至于如此复杂的手术过程是否消耗极长时间？她说，手术过程一般大约3小时，但这并没有绝对，手术时长可以从1小时至6小时，主要根据患者的情况，有时要取得好的效果，可能就需要很长的时间。

“话虽如此，手术时间过长可能对一些有其他健康问题的患者不利。所以，在制定治疗方案及决定是否手术之前，医疗团队会确认患者的整体情况，会尽量避免长时间手术。”

医疗团队互相配合

手术的安全度有多高也是病患和家属们的考量重点。对此，她坦言“取决于整个医疗团队”，包括操刀的外科医生、麻醉师（比如术中出血的话，麻醉师需有能力控制出血情况），还有加护病房等设备。

“总的来说，以现在的医疗科技和技术，手术安全度比过去提高很多。”

她补充，手术对病患的适用性取决于外科医生的能力和意念，比如一些医生倾向于更具挑战的病例。总而言之，适不适合进行手术，主要依据个案情况。

“或许更重要的建议是尽量咨询手术量高的外科医生，前提是必须有好的医疗团队与配合。”

3至5天可出院

她说，并非每一次手术都会涉及神经外科，比如鼻癌，一般只需要耳鼻喉专科即可，只有涉及脑部和脊柱的肿瘤才会涉及神经外科或其他专科。

由于是微创术的创伤面积较小，患者通常3至5天就可出院，但具体情况仍取决于病人和手术操作或术后状况。

她说，患者需要注意的是，在手术治疗后通常需要颅底重建，因此至少在一个月内不可进行可能影响创伤愈合和颅底重建的剧烈活动，否则可能导致脑脊液漏或出血，等于回到术前情况，甚至更严重。

“至于饮食方面则没有什么禁忌。”

知多一点：

【颅底外科手术百年发展】

·1907年        

奥地利外科医生赫曼史洛夫（Hermann Schloffer）首次尝试经蝶入路手术切除垂体腺瘤了，拉开神经外科颅底手术发展的序幕。

·1909年        

美国外科医生哈维库欣（Harvey Cushing）在这项技术的基础上多次探索和改进经蝶入路垂体腺瘤手术，但受限于手术技术、器械和术后感染等因素。

比起传统开颅手术，以当时的技术和设备，神经外科颅底手术疗效欠佳，术后并发症发生率较高，以致发展一度停滞。

·1970年代       

瑞士外科医生拉夫（Raveh）采用扩大经前颅底入路手术切除中线部位肿瘤，苏黎世神经外科费思赫（Fisch）和亚萨吉尔（Yasargil）开创经颞下窝入路手术切除颅底肿瘤，这项技术才得以复兴。往后的20年，神经外科不断探索颅底手术入路的可行性和有效性。

随着外科医学专家们对颅底解剖学的深入探索、手术理念的更新和内镜技术等新型技术的引入，颅底外科手术的应用范围自垂体扩展到整个中央颅底区，发展出扩大经鼻颅底手术，范围也越来越广泛。

【1990年代已有操刀专科】

经鼻颅底内镜外科手术已经过相当长的发展进程，直到1990年代随着内镜科技的发展才日臻成熟，应用范围也逐渐扩大，处理病变的类型日益增多。

林燕玲透露，颅底内镜手术在1990年代在全球开始采用，而马来西亚早在1990年代末期就有这项专科技术，最初是在大学医院培训，而后则到各大专科医院执业。

但是，进入这门专业的门槛极高，学习过程难度更高，并非每个人都有足够的能力和条件，设备成本也是另一限制，因此至今国内的专科始终极少。

目前，美国是掌握这项技术较为先进的国家。

“有趣的是，近期有一个案例，一名脊髓瘤患者首先在邻国求诊，却被告知有关专科没有足够的把握，而后建议患者去外国治疗，结果辗转来到马来西亚寻求第二意见，最终在这里接受经鼻颅底内镜手术治疗，如今已完全康复，重返工作岗位。”