这阵子，有某位律师为某位被拒赔的客户申诉，也让很多可能都没有买过保险的人闻鸡起舞，以此为借口，声讨保险，多多少少造成了一些无谓的影响。

身为在这个行业有36年之久，从外到内，管理过多家保险公司并在亚州十几个市场培育保险精英的老培训匠，我觉得有必要客观的讨论保险理赔这件事，以正视听。

1）先从表象看真相

就以去年而言，在我囯前三大保险公司一年的理赔就有大约40亿左右，那就整个行业14家公司而言，我估计会在六，七十亿之间。就以我国人均保额6万左右为赔付额(医疗赔付件均应该远低这个数)而言，也即是一年间保险行业赔付了十多万宗理赔，因此以有争议性的拒赔和总赔付来计算，也就是那么的几万份之一的概率。而从理赔额度来说，即使被拒赔的个案每宗算它100万，和几十亿的支出赔付金比较，那也是微乎其微。

2）谁的钱？

绝大部分的人会以为保险公司所收的保费是保险公司的钱。所以若公司故意克扣少支付的话，省下的钱就是公司的。殊不知，这些钱都是所有保客共同拥有，保险公司只是代持代管并努力的经营罢了。所以若公司不严谨，松懈的支付，对所有没理赔的客户是不公平且不负责任的。今天很多旁观者会一起“讨伐”保险公司，我觉得可以理解，因为人总是同情弱势者，但要是这些人得知，所支付的钱会有一部分可能是他的钱，我相信他的看法会有所改变了吧？

3）保险公司高层榨压客户，袋袋平安

这是一个最荒谬的说法。在理赔上，高管再怎么省，钱也不会流进他的袋子，一毛都不会。若有这种事发生，那牵涉者可是要承担刑事责任的。反之若没有遵守理赔审核流程，一旦被稽核出来，可要面对内部处分的。保险行业身为社会的稳定器及经济的助推器，所需面对来自公司内部，集团及监管当局的稽查及监督的严密，不是外人可理解的。

4）理赔审核流程

要拒赔，其实也不是一件可以轻率处理的事情，特别是碰上有纠纷的。今天，每间公司都有很专业的SOP，一旦发生纠纷，这些个案会层层的上报上批。若较严重的会进入理赔委员会处理。也即是不会由一个人决定。除非理赔员工失职，没遵守S0P。然而，若这些个案都上了媒体，那肯定是要进入委员会裁决的。

拒赔非一人说了算

5）再保

这也是另一项业外人不甚了解的事。保险公司所推出的产品，事先都要做好再保的安排。没有再保的产品基本上不会获得监管的审批。而这再保一般都是层层共保，从整个保费，产品线，再到个别产品的风险共保等。所以，即使有理赔，保险公司需要承担的并非整个理赔额的全部而只是一部分。然而也因为再保，理赔专员就要额外的谨慎，因为要向再保公司汇报及负责。每年再保公司都会做个别的抽查。比如我个人的经验，2006年，身为自己任职保险公司的CEO，当年我去做了第五次心导管手术，证实一条血管堵塞超过90%，另一条也塞了60%多，然而我在有心脏问题前买的重疾，必须一条塞90%，另一条70%以上才有得理赔，我当时就一条差那么几个巴仙都被自己的公司拒赔，原因是不符合，若需要的话可以和再保公司申请特别宽容。然而身为CE0，不符合就是不符合，即使1%。最后就接受了拒赔。所以我非常理解，理赔或拒赔并非一个人或一家说了算！

6）RBC（Risk Base Capital）

RBC 用俗人的说法就是公司理赔偿付能力的验证。而在这方面，监管是监控得很严格，公司年年都要上报。一般上都会要求公司具备至少150%的比率。也即是有能力在同一个时间应对所有的理赔。若公司RBC低于这个比率，很多行为将会受到约束，非同小可。

7）何苦来哉

保险公司每一年花庞大的广告费，为的就是品牌、口碑，若为了一个拒赔，把多年的投放毁于一旦，那可不是得不偿失了？再说若这公司是上市公司，一旦受舆论影响，股价下跌一毛，那拒赔再多都换不回，何苦来哉！

8）申诉管道

其实若理赔有纠纷，客户是有挺多申诉管道的。可以要求业务员帮你争取，也可以通过消协或者保险公司协会(LlAM)，再不然通过金融界的协调委员会及最后向囯家银行申诉。你可以自己处理或聘用律师。然而通过自媒体制造舆论压力，那可是下下之策。

找专业认真业务员

9）建议

为了减少这些理赔问题：

●客户买保单一定要找认真专业的业务员，而不是为了回佣，随便找个业务员买就算了。

●了解及行使自己的权益。要求并给业务员时间充分的讲解你保障的范围。最重要的是从实告之所有病例，由保险公司的核保来决定受不受保。在收到保单后的14天冷却期，好好细读一篇，确保和你想要的保障是一致的。若不明白，你有权利要求业务员逐个条款讲解。若不符合要求在冷却期问可全额退款解除合约。

●业务员也务须认真专业。保险业绝不是一份适合你只为了赚额外收入的行业。每份保单都是一份关乎客户终身及家人的承诺。非同小可。

●保险公司则必须认真培训你的业务员。同时尽可能找理由赔付而不是拒赔。

●对一般大众，千万别用拒赔来当着不买保险的理由。若保险不好，看一看，为什么越发达，教育程度越高的市场，买保险的人越多？难道超过几百巴仙投保率的日本、台湾、香港等地方的民众都是无知之辈？