（吉隆坡16日讯）雪州莎阿南艾美娜城小型飞机坠机事故报告指出，可能是副机长不熟悉升力抑制系统的特定风险，意外顶起扰流板，导致升力突然丧失，造成灾难性的失控并随后坠毁。

报告说，事故的主因是非蓄意促成的扰流板意外顶起所致，而这很可能是副机长在降落前检查时所为，这个动作使到飞机突然失去升力，进而坠机。

“机组人员培训不足和对升力抑制系统操作的意识不足，是导致事故发生的因素。”

报告说，机组人员的座位安排与既定的协议有所偏离，飞行时机长坐在右侧座位，副机长坐在左侧座位，这与飞机飞行手册的规定不符。

报告说，这方面的偏差可能导致机组资源管理不当和沟通不良。

报告列出了4个促成因素，包括两名飞行员未按照飞机飞行手册就座，以及机组人员培训和意识不足、监管灰色地带和监督漏洞以及沟通和决策不力。

”监管灰色地带和组织实践的问题影响了安全监督和合规性，航空运营商未能获得必要的非计划航班服务批准，并未遵守大马的相关规定，凸显了操作监督中的缺口。

“在飞行的关键阶段，沟通和决策过程显得无效。缺乏关于升力抑制系统操作的具体简报或警告，以及偏离标准座位协议的决定，都凸显了沟通和决策方面的缺失。”

2023年8月17日，一架小型飞机在莎阿南牙直利大道附近的艾美娜城发生坠落事故，造成10人罹难。

航空事故调查局（BSKU）的完整最后报告可在https://www.mot.gov.my/en/AAIB/report/a05-23下载。