无所不能的心脏科医生/林美强
傍晚时分接到急症室医生咨询，47岁妇女因腹胀、呕吐及气喘被送入院，并无心绞痛、心悸或冒汗……
当天值夜班，手机从早上响到傍晚没间断过。听到一半我已不耐烦的打住对方，说道：这显然是肠胃科个案，可能是急性胃炎，引发呕吐、脱水……冠病检测报告出炉了吗？说罢就要挂电话。
急症室医生情急下脱口而出的几个字让我楞住了：心电图呈ST Segment下垂及心肌肌钙蛋白呈阳显示急性心肌梗死。莫非是非典型急性心肌梗死 （ 没典型的心绞痛，而是腹痛呕吐冒汗）、抑或病毒性胃肠炎引发心肌炎(通常会室速、室颤、甚至休克)；或者因感染或急性肾衰竭引发肌钙蛋白“假”呈阳、呕吐引发电解质失冲的ST segment下垂……等鉴别诊断。唯一能最快鉴诊的方法是心血管造影。
事不宜迟，因每一分钟的耽误，伴随着更高的心肌梗死、心脏衰竭及猝死率。
闲聊分散注意力
手术台上病人有点情绪失控，为了安抚病患的不安，便开始与病人闲话家常。问她有几个孩子？自然分娩痛吗？再顺口称赞她分娩之痛都能挺得过，心血管造影犹如被蚊子叮痛般，不一会儿功夫就照影完毕。
可我却说不出话来，冠状动脉竟然无丝毫阻塞。顿时我陷入沉思，MINOCA(非阻塞性心肌梗死)、心碎综合征(极端压力导致应激素过高引发心肌病及心脏衰竭)、经济舱综合征(肺栓塞)等……
肺动脉照影亦无栓塞，唯有动脉血气分析严重不正常，呼吸性咸中毒(pH 7.8 )、低钾(K 2.0)、低钠(Na 119)。正常的细胞代谢和功能需要血液pH维持在7.35至7.45的狭窄范围内，即使轻微偏移也会产生有害影响。
根据医学和生理学文献：pH值小于6.8或大于7.8是无法存活的。
胃出口梗阻
静脉滴注生理盐水能有效校正呕吐引发的严重脱水、电解质失冲、急性肾衰竭及呼吸性咸中毒，间中还是会反复抛射性呕吐，仿佛治标不治本， 而且直觉更告诉我还没找出病灶。
仔细审查病史发现病患半年前已经常腹胀、饱食后抛射性呕吐、暴瘦10公斤等症状提示了胃出口梗阻。
腹部触诊也显示上腹部肿块，但无锁骨上淋巴结病或贫血；务必排除胃、十二指肠或胰腺癌等引发胃出口梗阻。食管胃十二指肠内窥镜断诊幽门窦胃癌症引发胃出口梗阻，抛射性呕吐是因为固体食物无法从胃清空去小肠所引起。
缝合胃与小肠
病灶找着后就转介给外科手术医生处理，基本上是切除癌变的部位，再把剩余健康的胃与小肠缝合后就能自然进食。
对于心脏科鉴诊胃癌而沾沾自喜的当儿，也不忘揶揄急症室医生，“都告诉你是肠胃科个案，你却偏把病人往心脏科送，害我瞎忙了一整晚。”
罕见病:心肾同步衰竭/林美强
中年华小教师，因头晕到某医院挂诊，被告知患有高血压及心律不正。服了ACE Inhibitor降血压药后急性肾衰竭，肾小球滤过率降到33ml/hour。病患投诉气喘及双脚水肿，可能是肺积水……疑似药物引发急性肾衰竭，造成肺积水脚肿，需进院冶疗。
轻链病变淀粉样蛋白会沉积在器宫中，造成器宫衰竭。最常受损的器宫为心脏丶肾、周边神经线、肠道系统。（取自Elements Envato）
问诊后直觉告诉我这个案有点扑朔迷离，疑点重重：病患的高血压介于160-180mmHg，但发病期只是短短的1个月。 ACE Inhibitor降血压的剂量也不高，又没脱水迹象，理论上，造成急性肾衰竭的可能性不大，或许有其他病因。
现阶段能做的是更换降血压剂及排水。稳住病情后，才有望找出病因，对症下药。
淀粉样变性
此外，患者心电图显示阵发性房性心跳过速、心脏超音波显示心肌肥大，但无雪花状。心脏舒张功能严重受损、心包积水。血液报告显示急性肾衰竭。
综合以上体征，心肾同步衰竭的鉴诊有——淀粉样变性（Amyloidosis）。
Amyloidosis极其罕见，我执医20年只断诊过2个类似病案，更棘手的是现有的报告都不足断诊，需活细胞组织检测，如肾活检（Kidney Biopsy）。硬着头皮向肾科同事研讨看诊后的想法，顺道请他为病患做肾活检。同事却认为Amyloidosis太罕见而拒绝做肾活检。
找到另两种方法
没确诊等同没冶疗方案。入院数天，患者病情反复复没大进展，病人与家属开始忧心忡忡。我开始上网搜集关于AL Amyloidosis（注）的诊断与冶疗文献，想方设法找出除了肾活检，是否还有其它方案。
忙了一整晚，终于有所斩获，可采用腹部脂肪或直肠活检、骨髓穿刺和环钻都能断诊Amyloidosis。于是恳求外科同事紧急帮病人做脂肪活检，结果断诊为AL Amyloidosis后转介血液科做骨髓穿刺及开始化疗。
兜兜转转，最终揪出病因。化疗奏效后，心脏与肾功能开始好转，逃过了英年早逝的宿命。重拾教鞭，她继续献身教育。
注: 轻链（AL）淀粉样蛋白变性（AL Amyloidosis），是最常见的系统性淀粉样变性形式。当骨髓里的抗体细胞功能不正常，并产生轻链病变淀粉样蛋白。轻链病变淀粉样蛋白会沉积在器宫中，造成器宫衰竭。最常受损的器宫为心脏丶肾、周边神经线、肠道系统。尿液中会出现异常轻链Bence Jones 蛋白。
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